北京市工伤康复管理办法(试行)

11北京市工伤康复管理办法(试行)

第一条  为切实保障工伤职工的合法权益,促进本市工伤保险事业健康发展,根据《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》和《北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》,结合本市实际,制定本办法。
第二条  本办法适用于本市行政区域内的用人单位及其职工。
第三条  工伤康复应坚持“医疗与康复并重”,实行“先康复治疗,后鉴定补偿”的原则。
第四条  本办法所指的工伤康复机构,是指由市社会保险行政部门根据工伤职工分布情况及需求,按照原劳动和社会保障部《工伤康复试点机构准入条件》的规定进行检查评估,符合工伤康复机构准入条件并与市医疗保险事务管理中心签订工伤康复服务协议,向社会公布的医疗机构。
第五条  本办法所指的工伤康复包括医疗康复(含康复检查和康复辅助器具装配)与职业康复。
第六条 我市建立工伤康复专家咨询委员会。专家咨询委员会由市医疗康复专家组成。市工伤康复专家咨询委员会主要为全市工伤康复工作提供技术支持、决策咨询和进行康复医疗机构评估。
第七条  市社会保险行政部门负责制订本地区工伤康复事业发展规划,指导、协调、监督规划的实施,对工伤医疗康复和职业康复费用的使用与管理进行监督,组织对工伤康复机构的评估和考核。区、县社会保险行政部门负责具体实施,组织有康复价值的工伤职工进行康复治疗。
市医疗保险事务管理中心(以下简称“市医保中心”)负责与工伤康复机构签订工伤康复服务协议,负责工伤康复费用的审核。
市社会保险基金管理中心(以下简称“市社保中心”)制订工伤医疗康复和职业康复费用支出计划,并负责实施工伤康复费用的结算、拨付及其他业务。
工伤康复机构负责工伤职工康复价值的确认,实施工伤康复和康复效果的评定。
第八条  康复对象是指区县社会保险行政部门认定为工伤或者视同工伤,因工伤(含职业病,下同)致残或造成身体功能障碍,经确认具有康复价值,需要进行康复治疗的职工。
第九条  工伤职工符合下列条件之一的,可列入工伤康复对象范围:
(一)尚在工伤停工留薪期内且伤病情相对稳定,经确认具有康复价值、需要早期介入康复治疗的。
(二)旧伤复发,经确认具有康复价值的。
第十条  康复对象的确认:
(一)用人单位、工伤职工或其直系亲属,向用人单位所在区、县社会保险行政部门申请工伤认定时,可以提出工伤康复申请并填写《北京市工伤康复申请表》(见附表1),同时提交相关医疗检查资料。
(二)区、县社会保险行政部门在做出工伤认定结论后,及时将申请材料转送工伤康复机构,工伤康复机构接到申请材料5日内提出是否具有康复价值的意见,区、县社会保险行政部门5日内将工伤康复机构出具的意见及时反馈相关单位和工伤职工。
具有康复价值人员名单报市社会保险行政部门。
与原工伤发生时所在单位依法解除或终止劳动关系的工伤职工,不再进行康复对象确认。
(三)经确认的康复对象,持本人身份证、工伤认定结论和《北京市工伤康复申请表》及相关资料,及时到工伤康复机构进行住院康复治疗。
第十一条  参加工伤保险的工伤职工,已鉴定伤残等级并享受工伤保险待遇的,由工伤职工本人提出申请,经工伤康复机构确认,具有康复价值的,报所在区、县社会保险行政部门同意,可以进行工伤康复。
第十二条  工伤康复期参照《北京市工伤职工停工留薪期管理办法》规定确立。包括:
(一)医疗康复期:利用临床诊疗和康复治疗的手段,改善和提高工伤职工的身体功能和生活自理能力。短期1-3个月,中期4-6个月,长期不超过1年,具体时间由工伤康复机构在医疗康复的过程中,根据康复对象伤病情况在康复方案中确定。
(二)职业康复期:在医疗康复的基础上,可对康复对象逐步进行职业康复,提高康复对象的劳动能力。职业康复期为30-60天,特殊情况可适当延长,但最长不超过90天。
第十三条  工伤康复职工可以享受如下待遇:
(一)工伤康复期间,依照《工伤保险条例》第三十三条有关规定,康复对象享受工伤医疗和停工留薪期待遇。停工留薪期满的,是否延长停工留薪期依照《北京市工伤职工停工留薪期管理办法》第八条的规定办理。
(二)工伤康复对象住院期间,按照国家和本市的规定享受住院伙食补助费。
第十四条  在康复期间,康复对象因下列情况发生的费用,工伤保险基金不予支付:
(一)生活用品费用。
(二)治疗非工伤引发的疾病发生的医疗、康复费用。
(三)超出工伤康复期的费用和未在协议工伤康复机构康复发生的费用。
(四)工伤职工住院康复期间的护理费用。
(五)康复对象故意加重伤情或无故拒绝工伤康复机构检查治疗而增加的医疗费用。
(六)超出核准项目发生的费用。
(七)其它违反工伤保险规定的费用。
第十五条  工伤康复机构应具备进行工伤康复基本设施、场所、人才、技术等条件,愿意提供工伤康复服务,符合国家规定的工伤康复机构准入标准。
第十六条  医疗康复机构符合国家工伤康复机构准入标准,可以向市社会保险行政部门提出申请,市社会保险行政部门根据医疗康复机构的申请及提供的有关材料,组织市工伤康复专家咨询委员会专家对医疗康复机构进行评估,评估合格的,由市医保中心与其签订服务协议,并向社会公布。康复机构的评估每二年进行一次。
第十七条  市医保中心与工伤康复机构签定服务协议,明确双方的权利、责任和义务。协议有效期一般为1年。
工伤救治医疗机构应及时将工伤职工转入工伤康复机构进行康复。 
第十八条  工伤康复机构在康复对象入院后,应根据康复对象的伤病情况,及时确认其康复期限,制定具体康复方案。康复对象康复治疗结束后,要进行康复效果评定。工伤康复机构还应建立康复对象个人康复档案,保存期限30年。康复对象的康复档案记录不全、不详或不实的,其工伤康复费用工伤保险基金不予支付。
工伤康复机构之间应加强协作,保障全市康复对象得到及时、优质的服务,同时提供必要的咨询和技术指导。
第十九条  工伤康复机构应当按照原劳动和社会保障部制定的《工伤康复诊疗规范(试行)》、《工伤康复服务项目(试行)》及《关于印发北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围的通知》(以下简称《支付范围》)的规定,开展治疗和收取康复检查、医疗康复费用。
参加工伤保险的康复对象发生上述费用的,从工伤康复费用项下列支。
未参加工伤保险的康复对象发生上述费用的,由用人单位支付。
第二十条  医疗康复和职业康复费用结算按《北京市工伤职工康复费用结算管理办法(试行)》之规定执行。
  第二十一条  经确认为康复对象的工伤职工,工伤康复期终结,或工伤康复机构进行康复评定可以出院的,康复对象拒不出院发生的费用全部由康复对象承担。
第二十二条  工伤康复机构不及时为康复对象办理出院手续的,终结期后发生的费用全部由工伤康复机构承担。
工伤康复机构违反《支付范围》的规定,超项目和标准收取费用的,超出费用由工伤康复机构承担。
第二十三条  工伤康复机构实行年度考核,考核内容参照《北京市工伤康复机构考核标准(见附表2)》的内容执行;工伤康复机构违反服务协议,市医保中心将依照服务协议的内容严肃处理;情节严重的与之解除服务协议。









 
附件2:

北京市工伤职工康复费用
结算管理办法(试行)

第一条   为了加强工伤职工康复就医和康复费用结算管理,根据国家有关规定和《北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》,制定本办法。
第二条   本办法适用于本市参加工伤康复的工伤职工和工伤康复机构。
第三条   工伤康复机构必须按照工伤保险有关规定进行管理,工伤康复机构为工伤职工康复出院带药量最多不能超过一个月。
第四条   工伤康复机构应为康复出院的工伤职工出具康复效果评价报告。
第五条   工伤康复机构为工伤职工康复所需费用符合原劳动和社会保障部制定的《工伤康复诊疗规范(试行)》和《工伤康复服务项目(试行)》及《北京市工伤保险药品、诊疗项目、住院服务标准支付范围》的,工伤保险基金予以支付。
第六条   符合工伤保险基金支付的工伤康复费用,由区、县社会保险经办机构每月按工伤康复机构申报结算工伤康复费用总额的90%拨付给工伤康复机构,剩余的10%康复费用,做为年度考核工伤康复机构的工伤康复服务保证金,年度考核合格的,予以支付,考核不合格的,不予支付。
第七条   参加工伤保险的职工,在与市医保中心签订工伤康复服务协议的康复机构进行康复发生的费用由工伤保险基金支付;未参加工伤保险的或在未签订工伤康复服务协议的康复机构康复发生的费用,工伤保险基金不予支付。
第八条   工伤康复期终结,或工伤康复机构进行康复评定可以出院的,康复对象拒不出院发生的费用全部由康复对象承担。
工伤康复机构不及时为康复对象办理出院手续的,终结期后发生的费用全部由工伤康复机构承担。
工伤康复机构违反《支付范围》的规定,超项目和标准收取费用的,超出费用由工伤康复机构承担。
第九条   工伤康复费用可按以下方式结算:
(一)工伤职工在工伤康复机构住院康复费用以服务项目为主要方式结算;
(二)工伤职工康复的费用,还可以实行定额付费、按病种付费等其他付费方式。
  第十条   工伤职工在住院康复期间突发非工伤疾病,发生的费用按照基本医疗保险的有关规定执行,工伤保险基金不予支付。
第十一条   工伤职工因住院康复发生的费用,采取工伤康复机构先记账后结算的方式。工伤康复职工出院后,由工伤康复机构持《北京市工伤康复申请表》、工伤医疗费用明细单、申报结算凭证及相关证明,每月1至20日向用人单位所在区、县医疗保险经办机构申报审核结算。
第十二条   区、县社会保险经办机构应在收到申报材料后15个工作日内完成审核结算,并将应付工伤康复费用总额的90%拨付至工伤康复机构。